スポーツ安全保険事故通知依頼フォーム

負傷された場合には、速やかに筑波サーキットに事故通知を行ってください。
事故発生の連絡が遅れたり、保険金請求書その他の必要書類のご提出がない場合には、保険金が減額されることがあります。
保険金請求権には時効がありますのでご注意ください。

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

保険区分
会員No -
お名前
生年月日 年 月 日 （満 歳）
住所
電話番号
メール
事故の年月日・時間 年 月 日 時
補償対象となる
事故の範囲
事故の場所
事故の詳細状況
何をして何が原因でどのようになったか、往復中はその住所など、詳しく記載してください。
ケガの部位
その他：
ケガの種類/傷病名
死亡事故の場合「死亡」と記載してください。
医療機関名
複数通われた場合は、全ての医療機関を記載してください。
治療期間(見込み) 入院 日間　・　 通院 日間